Tüp Bebek Uygulamalarında Tekrarlayan Başarısızlıklar (II)

Tüp Bebek Uygulamalarında Tekrarlayan Başarısızlıklar (II)

Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığına Yol Açan Nedenler Nelerdir?

 

1) Tekrarlayan  implantasyon  başarısızlığında embriyoya ait nedenler

Malesef morfolojik olarak iyi görünen her embriyo rahime tutunamıyor. Bu durumda sorun ya embriyodadır  veya laboratuardaki koşulların yetersizliği sözkonusudur.

a-Yumurta kalitesi

Yumurtalık rezervi azalan kadınlarda tedavi ile az sayıda yumurta gelişirse, döllenme ve ileri embriyo gelişimi olumsuz etkilenebilir. Böyle durumlarda FSH değerleri yüksek ve AMH hormonu düşük düzeyde olabilir.

b-Sperm kalitesi

Sağlıklı bir embriyo için sağlıklı bir sperme ihtiyaç vardır. Rutin olarak yapılan semen analizi her zaman sperm kalitesini tam olarak yansıtmayabilir. Sigara, genital enfeksiyonlar, radyoterapi ve kemoterapi spermde DNA hasarına yol açabilir. Bu durumun gebelik oranlarına etkisi az olmakla birlikte, düşük riskini arttırdığı düşünülmektedir. Sperm kalitesini arttırmak için antioksidan tedavi kullanılabilir.

Tekrarlayan implantasyon başarısızlığında spermin morfolojik olarak ayrıntılı incelenmesi sağlanmakta ve gereken olgularda IMSI tekniği ile mikroejeksiyon işlemi yapılmaktadır. Sperm hücresinin DNA fragmantasyonu ve anormal kromatin paketlenmesi açısından araştırılması da mümkündür, ancak bu olgularda rutin olarak incelenmesi önerilmemektedir.

c-Genetik nedenler

Tekrarlayan implantasyon başarısızlığında kromozom bozukluğu deyince aklımıza önce çiftlerden biri veya her ikisinde dengeli translokasyon taşıyıcılığı gelmektedir. Ayrıca mozaisizm, inversiyon ve delesyon da yine rastladığımız diğer anomalilerdir. Yapısal kromozom anomalilerinin ortaya konması için yaptığımız genetik test periferik karyotip adlı kromozom analizidir. Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında anormal karyotip saptama olasılığı %2.5 oranındadır. Bu oranın yüksek olmadığı düşünülebilir, ancak genel ortalamanın üzerinde olduğu için çiftlere bu önemli analizin yapılması önerilmektedir. Çiftin birinde veya her ikisinde sorun saptanırsa, embriyolara preimplantasyon genetik tanı (PGT) yapılması gerekecektir.

d-Laboratuar koşulları

Laboratuarda standart ve yüksek kalitede koşulların sağlandığı embriyo kültür ortamları ve embriyoların ihtiyaçlarını en iyi şekilde sağlayan mediumlar başarıda büyük öneme sahiptir.

Hızlandırılmış ‘time-lapse’görüntü ile embriyolar embriyoloji laboratuarlarında kültüre edildikleri inkübatörlerden çıkarılmadan dinamik olarak izlenebilmekte ve bu sayede en iyi şekilde gelişen ve ileri günlere ulaşan embriyoların (blastosist) seçimi sağlanabilmektedir.

Ayrıca hem embriyoların, hem de endometriumun ‘metabolik aktivitesi’nin araştırıldığı teknolojik yeniliklerle tüp bebek tedavinde ve özellikle ardışık başarısızlık yaşayan çiftlerde başarının artması öngörülmektedir.

2) Tekrarlayan implantasyon başarısızlığında rahime ait nedenler

a-Doğumsal rahim anomalileri

Çoğunlukla embriyogenez aşamasında çift Müllerian kanalın gelişme veya birleşmesinde bir defekt nedeniyle oluşurlar. Bu duruma genetik nedenlerin yol açtığı ve HOX genlerinde oluşan mutasyonların rol oynadığı artık bilinmektedir.

Uterus septus: Rahim içinde perde olarak tanımlanır. Düşük veya erken doğumlara yol açması yanında, infertilite ve tekrarlayan implantasyon başarısızlıklarına da neden olabilmektedir. Rahim içi boşluğunu daraltması yanı sıra septumda kan akımının yetersiz olabilmesi de bu sonuçlara yol açabilir. Histeroskopik rezeksiyonu yani kesilerek perdenin yok edilmesi önerilmektedir.

b-Rahimde sonradan oluşan sorunlar

Submükoz miyom, polip ve rahim içi yapışıklıkları gibi nedenlerin tekrarlayan implantasyon başarısızlığında oldukça sık olduğunu biliyoruz. Bu oranın % 25 ile %50 arasında olduğu bildirilmektedir.

Submüköz miyomlar: Bu miyomlar rahim iç boşluğuna doğru büyürler. Gerek submüköz miyomların, gerekse rahim boşluğuna bası yapan ve daraltan diğer miyomların cerrahi olarak uzaklaştırılmaları gebelik şansını arttırmaktadır. Küçük boyutlarda olsa bile submükoz miyomların histeroskopik rezeksiyonu önerilmektedir.

Diğer miyomlar: Rahim duvarında yer alan ve rahim iç boşluğuna bası yapmayan, ancak boyutu 4 cm’yi geçen büyük miyomların implantasyonu olumsuz etkilediği düşünülerek çıkarılmaları tavsiye edilmektedir.

Endometrial polip: Poliplerin implantasyonu olumsuz etkilediği bilinmekte ve histeroskopik polipektomi önerilmektedir.

Rahim içi yapışıklıklar: İstenmeyen bir gebeliğin sonlandırılması veya düşük sonrası kalan materyalin kürtajı sonrasında oluşabilir. Ayrıca rahim içini etkileyen enfeksiyonlar veya uygulanan cerrahi bir işlem de yapışıklığa yol açabilir. Yeni bir tüp bebek tedavisi planlamadan önce histeroskopi ile bu sorun giderilmelidir.

Adenomiyozis: Endometriumun rahimdeki kas tabakası içinde yer alması olup, adenomiyozisin de fertiliteyi olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir. Transvaginal ultrasonografi ile tespit edilebilir. Tanıda MR da önemli bir tanı yöntemidir. Küçük bir alanda veya yaygın olabilir, özellikle rahimin arka duvarında gözlenmektedir. Çevresinde kapsül olmadığı için çıkarılması bazen zor olabilir ve rahim duvarının bir kısmının çıkarılması da gerekebilir. Bu nedenle genellikle cerrahi tedavi yapmaksızın, GnRH-agonistleri ile baskılayarak bir sonraki tedaviye başlanması tercih edilmektedir.

c) İnce endometrium

Endometriumun değerlendirilmesinde ultrasonografi bizlere çok yardımcı olmaktadır. Foliküllerin geliştiği dönemde üçlü çizginin varlığı izlenir, kalınlığı ölçülür ve içinde anormal bir görünüm varsa dikkatle değerlendirilir. Tüp bebek tedavisinde embriyonun başarılı bir şekilde implantasyonu yani tutunması için endometrium kalınlığı önemsenmektedir. Bu konuda yapılan bilimsel çalışmalarda yumurtaların büyüdüğü ve çatlatma iğnesinin verileceği günlerde yapılan ölçümlerde en düşük kalınlığın 6- 8mm olması gerektiği bildirilmektedir.

Turner sendromu ve T-şeklinde rahim gibi doğuştan olan nedenler veya enfeksiyon, geçirilmiş rahim içi cerrahisi, radyoterapi gibi daha sonra gelişen sorunlar endometrial kalınlığın 7mm’nin altında kalmasına yol açabilmektedir.

Yeni bir tedaviye başlamadan önce histeroskopi yapılarak yapışıklık veya Asherman sendromu araştırılmalı, varsa yapışıklıklar açılmalıdır. Herhangi bir sorun saptanamayan hastalarda ise yüksek doz östrojen, aspirin veya endometriumun kan akımını arttırmaya yönelik diğer ilaçlarla endometrial kalınlık arttırılmaya çalışılmalıdır.

3) Tekrarlayan implantasyon başarısızlığında tüplere ait nedenler

Hidrosalpenks

Tüplerin sıvıyla dolu olması anlamına gelen hidrosalpenks tüp bebek tedavisinde başarıyı önemli oranda azaltmaktadır. Özellikle ultrasonografi ile görülecek kadar büyümüş ve kalınlaşmış olanların yarattığı sorunlar daha belirgindir. Mekanik etkiyle embriyoları rahimden uzaklaştırması yanında, başarılı bir implantasyon için gereken bazı maddelerin salınımını azalttıkları da bilinmektedir. Bu nedenle yeni bir tedavi öncesi laparoskopi ile çıkarılmaları planlanır. Batın içinde yoğun yapışıklık varsa kornual blokaj tercih edilebilir, bu durumda ise laparoskopik girişim sırasında rahimle birleştiği yerden tüplerin kapatılması sözkonusudur.

4) Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve trombofili

Tanısında antifosfolipid antikorların araştırıldığı ‘antifosfolipid sendrom’ veya genetik/ kazanılmış ‘trombofili’ yani pıhtılaşma sorunlarının da ardışık implantasyon başarısızlığında rol oynadığı düşünülmüştür. Bu nedenle yapılan testlerde sorun saptandığında düşük molekül ağırlığı olan heparinin (DMAH) koruyucu dozları kullanılmış, antifosfolipid sendrom tanısında DMAH yanı sıra küçük doz aspirinin de tedaviye eklenmesi önerilmiştir. Ancak son zamanlarda yayınlanan bilimsel makalelerde trombofili ve tekrarlayan implantasyon başarısızlığı arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bildirilmekte ve buna ilişkin tetkiklerin rutin yapılması önerilmemektedir.

5) Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve immunolojik faktörler

Diğer nedenlerin araştırılmasına rağmen hiçbir sorun bulunamayan durumlarda, çiftin immun sistemi de incelenmiştir. Özel testlerle çiftin human lökosit antijenleri (HLA) ve özellikle grup I ve II alelleri birbirine benzer bulunduğunda, embriyo transferi öncesi yüksek doz IV immunglobulin uygulanmıştır. Bu şekilde gebelik oluştuğunda ve bebeğin kalp atımları tespit edildiğinde doz tekrarlanmaktadır.
İmmunolojik nedenlerin varlığı üzerinde çalışılmakla birlikte, bu konuya yönelik tetkik ve tedavilerin gerekliliği ve yararı konusu henüz tartışmalıdır. Rutin uygulamada yeri yoktur.

 

Author

Hale Karagözoğlu İstanbul doğumludur. 1986 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde eğitimini bitirerek mezun oldu. Türkiyenin çeşitli yerlerinde ve Almanya'da hizmet verdi.

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir