Azospermi ve Mikro-TESE ameliyatı

Azospermi ve Mikro-TESE ameliyatı

Azospermi nedir?

‘Azospermi’ menide hiç sperm olmamasına verilen isimdir.

Bu önemli tanıyı koyabilmek için farklı zamanlarda en az 2 meni örneği alınmalı ve örneklerde santrifüj sonrası elde edilen çökelti mikroskop altında dikkatle incelenmelidir.

Azospermiye toplumda %1 oranında rastlanmaktadır.

Azospermi 2 ana gruba ayrılır:

  • Tıkanma nedeniyle oluşan azospermi (Obstrüktif Azospermi)                                               Testiste sperm hücrelerinin üretiminde bir sorun yoktur, ancak bu spermleri taşıyan kanal devamlılığı bozulmuştur; bu nedenle spermler meniye ulaşamaz.                                          Testis boyutları normaldir. Yapılan hormon testlerinde FSH, LH ve testosteron düzeyleri de normal sınırlarda bulunur.
  • Tıkanmaya bağlı olmayan azospermi (Nonobstrüktif Azospermi)                                          Nonobstrüktif azospermide spermleri taşıyan boşaltıcı kanallar açık olduğu halde, testislerde yeterli düzeyde olgun sperm üretimi yoktur. Bu soruna kısırlık nedeniyle hekime başvuran erkeklerin %10-15’inde rastlanmaktadır.

Azospermi sorunu olan erkeklerin ise %60’ında sperm üretim sorunları mevcuttur.

Nonobstrüktif azospermide küçük bir grubu hipogonadotropik hipogonadizm* olguları oluşturur; ancak çoğunlukla neden ‘primer testiküler yetersizlik’tir. Bu grupta sıklıkla sınırda veya düşük serum testosteron hormonu, izafi olarak artmış estradiol ve yüksek FSH düzeyleri söz konusudur.

Hipogonadotropik hipogonadizm*:

Hipotalamus veya hipofiz bezine ait hastalıklar nedeniyle testisleri uyaran ve sperm üretimi için gerekli olan hormonların salgılanması mümkün olamaz.

Bu hastalarda etkili bir ilaç tedavisi ile sperm üretimi mümkün olmaktadır.

Hangi nedenler testis yetersizliğine neden olabilir?

  • Genetik bozukluklar
  • Testisin doğuştan karın veya kasık içinde kalması (kriptorşidizm)
  • Testisi etkileyen viral hastalıklar (Kabakulak gibi)
  • Radyasyon
  • Kemoterapi
  • Bazı ilaçlar
  • Varikosel
  • Travma
  • Endokrin hastalıklar
  • İdiopatik (sebebi bilinmeyen)
  • Cıva, kurşun gibi ağır metaller ve diğer çevresel toksik etkenler

Nonobstrüktif azospermide tedavi ve mikro-TESE ameliyatı

Nonobstrüktif azospermide tedavinin 2 önemli aşaması vardır:

  1. Spermin cerrahi olarak testisten elde edilmesi
  2. Elde edilen spermin tüp bebek tedavisinde mikroenjeksiyon için kullanılması.
Bu durumda tüp bebek-mikroenjeksiyon tedavisinin yapılabilmesi ve bu erkeklerin çocuk sahibi olabilmeleri için testisin izole bölgelerinde sperm üretiminin olması gerekir. İşte bu olası spermlerin elde edilebilmesi için yapılan özel işleme ‘Mikroskopik Testiküler Sperm Eldesi’: Mikro-TESE ameliyatı adı verilmektedir.

20 yıl öncesine kadar bu erkeklerin çocuk sahibi olmaları mümkün değildi. İlk kez 1995 yılında Devroey ve arkadaşları tarafından testislerden elde edilen sperm ile tüp bebek tedavisi ve mikroenjeksiyon yapılmış ve canlı doğum gerçekleşmiştir. 1999 yılında da Schlegel TESE ameliyatında ilk kez mikrocerrahi tekniğini kullanarak mikro-TESE ameliyatını tanımlamıştır.

Günümüzde artık TESE nonobstrüktif azospermi olgularında rutin bir yöntem haline gelmiştir. Bu yöntem ile sperm elde etme oranı yaklaşık olarak %50 olup, bazı yayınlarda mikro-TESE ile bu oran %59-63 olarak bildirilmektedir.

Mikro-TESE ameliyatı nasıl yapılır?

Mikro –TESE ameliyatı hasta rahatlığı açısından ameliyathane koşullarında, genel anestezi altında yapılmaktadır.

Hastaneye yatış gerekmez.

İşlemde mikroskop kullanılır. Testis tek bir enine kesi ile açılır, 15×20 büyütmeye alınan mikroskop altında sperm üreten seminifer tübül yapıları (ince kanalcıklar) dikkatle incelenir. Bu tübüller içinde sperm olma olasılığı yüksek olan, diğerlerine göre daha büyük ve daha opak görünümlü olanlar belirlenir ve bunlardan örnekler alınır.

Alınan örnekler laboratuarda spermlerin serbestleşmesi için küçük parçalara ayrılır ve canlı sperm hücreleri aranır.

Testisten rastgele yapılan çoklu biyopsi yöntemine göre, mikro-TESE işlemi ile sperm bulma oranı daha yüksektir. Daha az doku kaybına neden olduğu için testis fonksiyonlarına zarar verme oranı da düşüktür, güvenli bir ameliyattır.

Mikro-TESE ameliyatına girmeden önce sperm bulma şansını tahmin edebilir miyiz?

Kısırlık nedeni olarak nononstrüktif azospermi tanısı konan çiftlerin haklı olarak bize en sık sorduğu soru operasyonda sperm bulunma olasılığının ne olacağı şeklindedir. Malesef bu işlem öncesinde sperm elde etme şansını ortaya koyacak net bir belirteç yoktur.

Hastaların bu konuda çok iyi bilgilendirilmeleri hem psikolojik açıdan, hem de ekonomik maliyet yönünden çok önemlidir. 

Mikro-TESE ameliyatına girmeden önce şu parametreler değerlendirilmektedir:

**Yaş

İleri yaştaki erkeklerin eşlerinde doğal gebelik oranları düşük olmakla birlikte, bu bulgu TESE’de sperm bulma açısından belirleyici değildir.

**Serum FSH düzeyi

FSH değerleri genellikle yükselmiştir.

Testiküler fonksiyonu gösteren iyi bir test olmasına rağmen yine TESE’de belirleyici değil; bu nedenle bilgilendirmede ancak diğer parametrelerle birlikte anlamlı olabilir.

**Serum inhibin B düzeyi

Aynı şekilde TESE’de sperm bulma açısından belirleyici değildir.

**Testis boyutları (Testis volümü)

Sperm bulma olasılığını değerlendirmede tahmin edici rolü sınırlıdır.

**Genetik testler

Bu hastalarda ameliyat öncesinde kromozom analizi ve Y kromozomu mikrodelesyonu mutlaka rutin olarak yapılmalıdır.

Azospermik erkeklerin %15’inde Y kromozomu mikrodelesyonu saptanmaktadır.

Hastada Y kromozomu mikrodelesyonları tümüyle mevcutsa veya AZFa veya AZFb’de komplet kırık varsa sperm bulma olasılığı ciddi düzeyde azalmaktadır. Böyle sonuçlar alındığında TESE işlemi iptal edilir.

Ancak yapılan analizde AZFc mikrodelesyonu varsa hasta ameliyata alınır, çünkü mikro-TESE’de sperm bulunabilmektedir. Bu spermlerle yapılan tüp bebek tedavisi sonucu gebelik gerçekleştiğinde, doğacak erkek çocuklarda ileride kısırlık sorunu olacağı aileye anlatılmalıdır.

**Klinefelter sendromu

Kısırlık sorunu yaşayan erkeklerde en sık rastlanan genetik anomalidir (47XXY).

Sperm bulma oranı bakımından diğer nonobstrüktif azospermi olgularına göre daha yüksek başarı şansları olduğu söylenebilir.

Ameliyat öncesi klomifen sitrat, aromataz inhibitörleri, HCG veya kombine ilaç tedavisi ile serum testosteron değerinin belli düzeylere çıkarılması tercih edilir. (250 ng/dl veya daha yüksek olması)

**Kriptorşidizm* öyküsü

Sperm bulma açısından kriptorşidizmin belirleyici rolü yoktur.

Kriptorşidizm öyküsünde testislerin volümü ve orşiopeksi** yaşı önem taşır:

-Testis volümünün 2ml’den büyük olması daha iyi bir bulgudur.

-Orşiopeksi ile mikro-TESE ameliyatı arasındaki süre en az 10 yıl olmalı; kısaca operasyon ne kadar erken yapılırsa alınacak sonuç da o denli iyi olacaktır.

Kriptorşidizm*: Testisin doğuştan karın veya kasık içinde kalması

Orşiopeksi**: Testisin ameliyatla anatomik yerine indirilmesi

**Varikosel öyküsü

TESE öncesi klinik varikoseli olan erkeklerde varikosel tamiri yapılması yararlı olabilir. (Bkz: Varikosel ve Erkek Kısırlığı)

**Tanısal biyopside histopatoloji sonucu

Sayılan parametreler içinde genetik testlerden sonra en değerli tetkiktir.

Mikro-TESE’de en iyi sonuçlar hipospermatogenez ile, daha sonra da matürasyon arresti ile elde edilmektedir. Germ hücre aplazisi (Sertoli Cell Only) tanısında ise sperm bulma oranı diğerlerine göre oldukça düşük olmaktadır.

Tanısal biyopside alınan tek örnek bu parametrenin önemini sınırlı hale getiriyor.

TESE öncesi her hastaya tanısal biyopsi yapılması önerilmemektedir.

 

Görüldüğü gibi bu etkenler mikro-TESE’de sperm bulma açısından malesef tek başına mükemmel bir belirteç olamıyor, ancak tümü birlikte değerlendirildiğinde aileyi daha fazla bilgilendirmemiz mümkün oluyor.

Mikro-TESE ameliyatında elde edilen spermleri dondurup çözdüğümüzde başarı etkilenir mi?

Dondurulan spermler çözüldüğünde yaklaşık yarısı canlı kalabilmektedir. Spermlerin hareketliliği de ciddi oranda azalır. Bu nedenle mümkün olduğunca taze sperm kullanılmasının başarıyı arttırdığı düşünülmektedir.

Spermlerin önemli kısmında yapısal kusurlar olabilir ve bu spermler dondurulup çözülme işleminden olumsuz etkilenebilir, bu nedenle uygun vakalar seçilerek sperm dondurma işlemi planlanmaktadır.

İlk ameliyat sonrasında yeniden TESE yapılması planlanıyorsa, aradan ne kadar süre geçmelidir?

TESE’de sperm bulunan ve yeni bir tüp bebek tedavisi için tekrar mikro-TESE planlanan hastada ortalama 6 aylık bir sürenin geçmesi gerekir.

Önceki TESE ameliyatında sperm elde edilemeyen bir hastaya TESE tekrar yapılabilir mi?

Önceki TESE işlemi uygun koşullarda yapılmamışsa, sperm bulmak için mikro-TESE ameliyatı önerilmektedir, çünkü ilkinde testisten rastgele örnekler alınmıştır. Mikro-TESE’de ise tübüller mikroskop altında ayrıntılı şekilde incelenmektedir, böylece testisin küçük bir bölgesinde sperm üretimi varsa ulaşma şansı artmaktadır.

 

 

Author

Hale Karagözoğlu İstanbul doğumludur. 1986 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde eğitimini bitirerek mezun oldu. Türkiyenin çeşitli yerlerinde ve Almanya'da hizmet verdi.

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir