Üç veya daha fazla sayıda gebeliğin erken dönemde, yani 20. gebelik haftasından önce  kaybedilmesi ‘tekrarlayan erken gebelik kayıpları ‘olarak adlandırılır. Üreme çağındaki fertil çiftlerde tekrarlayan düşük sıklığı % 0.5-1 oranındadır. Bu sorunu en az iki kez yaşayan ailelerde ise nedenin bulunmasına yönelik ileri araştırmalara  başlanmaktadır.

Tekrarlayan düşükler  primer ve sekonder (ikincil) olmak üzere 2 grupta değerlendirilebilir: Primer olan grupta ardışık düşük yapan çiftler sözkonusudur. Sekonder grupta ise tekrarlayan düşüklere rağmen canlı doğumla sonuçlanan bir gebelik oluşmuştur, bu nedenle bu grupla ilgili beklentiler daha olumludur.

İki ardışık düşükten sonra  yeni bir gebeliğin düşükle sonuçlanma riski %17-31 iken, üç veya daha fazla düşüğü takiben risk % 25-46’ya yükselmektedir.

Tekrarlayan gebelik kayıpları birçok disiplinin birlikte çalışmasını gerektiren kompleks bir sorundur: Jinekoloji, genetik, epidemiyoloji, immunoloji, hematoloji ve endokrinoloji.

Tekrarlayan düşüklerin nedenleri arasında genetik nedenler, rahime ait anomaliler, endokrin sisteme ait hastalıklar, immunolojik ve hematolojik faktörler, enfeksiyon veya çevresel etkenler araştırılmakla birlikte, bu önemli sorunu yaşayan çiftlerin neredeyse yarısında hala neden açıklanamamaktadır.

Bu hassas konuda çiftlere hatırlatmamız gereken önemli bir bilgi, nedenin  ortaya konamadığı durumlarda da canlı ve sağlıklı bir bebek elde etme oranlarının hala yüksek olduğudur. Örneğin bir çalışmada 6 veya daha fazla ardışık düşük yapan ve nedenin açıklanamadığı 17 kadından 8’inde canlı doğum elde edildiği bildirilmiştir.

 

Genetik nedenler

Tüm nedenler içinde  %4,7’ si genetik  olup, resiprokal veya robertsonian translokasyon ile inversiyonlar en sık görülen yapısal kromozom anomalileridir. Kadın ve erkeğe  periferik karyotip  yani kromozom analizi yapılarak değerlendirilmeli, genetik bir sorun varlığında tüp bebek yöntemi uygulanarak preimplantasyon genetik tanı (PGT) yapılmalıdır. Böylece hasta embriyoların ayrılarak sadece normal embriyoların rahime yerleştirilmesi ile sağlıklı bebekler dünyaya gelebilmektedir.

Ayrıca bazı açıklanamayan  tekrarlayan düşük olgularında kadın ve erkekte  genetik bir sorun olmamasına rağmen embriyolarda kromozomal anomali sıklığında artış olabilmektedir. PGT bu durumda  embriyoların etkisini belirlemede ‘tanı yöntemi’ olarak da kullanılmıştır. Yapılan yeni bir çalışmada PGT yöntemi uygulanan hastalar, bir sonraki  gebeliği doğal yolla gerçekleşen  hastalarla karşılaştırıldığında, PGT yapılan  kadınlarda düşük oranlarının biraz daha az olduğu bildirilmiş, ancak canlı doğum oranları açısından  iki grup arasında bir fark gözlenememiştir. Bu durumdaki çiftler  bu  nedenle çok iyi bilgilendirilmelidir.

Rahime ait anatomik nedenler

Septum adı verilen ve rahim içini daraltan doğumsal şekil bozuklukları, miyomlar, kürtaj sonrası gelişebilen rahim içi yapışıklıkları  nedenler arasında sayılabilir. Böyle durumlarda yeni bir gebelik öncesi yapılacak histeroskopi ile  hem endoskopik olarak tanı konabilmekte, hem de aynı anda sorun giderilmektedir.

Hormonal nedenler

Tiroid hastalıkları, iyi kontrol edilmemiş diabet ve prolaktin yüksekliğinin uygulanacak laboratuvar tetkikleri ile saptanarak tedavi edilmesi başarı şansını arttırmaktadır.

Ayrıca tekrarlayan düşüklerde yüksek androjen düzeyleri ve polikistik over (yumurtalık) sendromu (PKOS) sıklığında artış da bildirilmekte; metformin tedavisinin ise insülin direnci olan PKOS’lu  kadınlarda tedaviyi olumlu etkilediği  gözlenmektedir.

Pıhtılaşma defektleri

‘Antifosfolipid Sendromu’ kadının kendi pıhtılaşma faktörlerine veya bazı hücrelerine karşı antikor üreterek   bebeği besleyen damarlarda tıkaç oluşumuna yol açması olarak tanımlanabilir. ACA IgM, ACA IgG ve LA testleri ile değerlendirilir.

‘Trombofili’ yani pıhtılaşma eğiliminin artması da tekrarlayan düşüklerde önem taşımaktadır. Doğumsal veya edinsel şekilleri mevcuttur. Protein C ve protein S ile antitrombin III aktiviteleri, Faktör V Leiden ve factor II gen  mutasyonları  araştırılmalıdır.

Pıhtılaşma defekti saptanan kadınlara aspirin ve heparin gibi kanı sulandıran ilaçlar verilmektedir.

İmmunolojik nedenler

Gebelikte annenin bağışıklık sisteminde bazı değişiklikler oluşmakta, gelişen fetusdaki  babaya  ait antijenler tanınarak fetusun yabancı bir madde gibi görülmesi ve reddedilmesi önlenmektedir. Ancak bazı durumlarda bu koruyucu mekanizmada oluşan defektler tekrarlayan düşüklere neden olabilmektedir. Natural killer (NK) hücreleri ve Th1/Th2 sitokin oranın değişmesi olası nedenler arasında araştırılmaktadır. Rahimde bulunan NK hücrelerinin embriyonun tutunmasında önemli  bir faktör olan  damarlanma sürecini regüle ettiği belirlenmiştir.  Düşük yapan kadınların rahimlerinde normal gebelikten  farklı NK hücreleri gösterilmiştir. Bu konudaki araştırmalar devam etmektedir, bu şekilde immunoterapiden yararlanacak  hasta seçimi de sağlanabilecektir.

İleri araştırmalar yapılarak seçilen belirli bir hasta grubunda bağışıklık sistemini kuvvetlendirmek ve embriyonun yabancı bir madde olarak algılanmasını ve reddedilmesini önlemek için intravenöz immunoglobulin (IVIG) tedavisi uygulanabilmektedir.  Ancak şimdiye kadar yapılan uygulama sonuçları değerlendirildiğinde gerek seçilen hastaların homojen olmaması,  gerekse ilaç doz ve uygulama şekillerindeki farklılıklar  nedeniyle sonuçlar henüz olumlu görünmemekte ve bu tedavi  rutin olarak hastalara  önerilmemektedir.

 

Gebelik öncesinde yaşam koşullarının düzenlenmesi de önem taşımaktadır: Mümkün olduğunca stresten uzak bir yaşam, sağlıklı beslenme, yüksek kafein ve sigara tüketiminden kaçınılması da tavsiye edilmektedir. Obezite mevcutsa, diyet önerilerek  hastanın boyuna göre uygun bir kiloya inmesi sağlanmalıdır. Ayrıca boy/ kilo indeksi 19’un altında olan aşırı zayıf kadınlar da bilgilendirilerek, bilinçli bir beslenme programı önerilmelidir.

Özellikle psikolojik desteğin,  tekrarlayan düşük sorunu yaşayan kadınları çok olumlu etkilediği unutulmamalı ve tedavide mutlaka yer almalıdır.