Doğurganlık dönemindeki kadınlarda yumurtalık kistlerine sık rastlanır. Bu kistlerin yumurtalıklara yapacağı etkiler kistin büyüklüğüne, yapısına ve sayısına göre değişir. Bu kistleri kısırlıkla ilişkilendirmek ise kolay değildir, çünkü bilindiği gibi kısırlığın birçok nedeni vardır.

Bu konu ile ilgili aklımıza hemen şu sorular geliyor:
• Çocuk isteyen bir kadında bu kistler tedaviyi, örneğin tüp bebek tedavisini nasıl etkiler?
• Kistin ameliyatla çıkarılması tedavi başarısını azaltır mı?, arttırır mı?

Şimdi bu soruların cevaplarını bulmaya çalışalım:

-Çikolata Kistleri (Endometrioma)

Doğurganlık dönemindeki kadınların ortalama %10’unda görülür. Endometriozis olgularında %20-40 oranında en az bir tane çikolata kisti saptanır ve genellikle endometriozisin ağır formları ile birliktedir.

Bu kistlerin yumurtalıkların volümünü ve yumurta sayısını azalttığı, böylece antimülleryan hormon (AMH) değerlerini de düşürdüğü saptanmıştır.

Çikolata kisti olan kadınlarda doğal yolla hamilelik planlandığında, takiplerde her ay gelişen yumurtanın kendiliğinden çatlama oranları düşük bulunmuştur.

–Dermoid Kistler:

30 yaşın altındaki kadınlarda görülen kistlerin %70’ni oluşturur. Ortalama %10-20’sinde çift taraflıdır. Her yıl 1.7-1.8 mm büyürler. Tedavilerine yönelik düşünceler tartışmalıdır. Tedavi yapılmayanlarda %3.5-11 oranında yumurtalıklarda torsiyon* olur. Kansere dönüşüm genellikle kist boyutu 10 cm’yi geçince olmaktadır ve kadın yaşı bu durumda genellikle 50’nin üzerindedir.

(*Yumurtalıkların torsiyonu: Boyutları artan yumurtalıkların kendi ekseni etrafında dönmesi ve bu nedenle yumurtalıkların beslenmesinin bozulması)

Hiçbir şikayeti olmayan ve orta büyüklükte (4-6 cm) dermoid kist saptanan kadınlarda kanser ve torsiyon gibi sorunların oluşma olasılığı düşük olacağı düşüncesiyle ameliyat yerine hasta ile iyi bir iletişim kurarak, yakın takibin mantıklı olabileceği düşünülmektedir. Bu dönemde de ailenin çocuk sahibi olmasına yönelik tedavi planlanabilir. Ancak elimizdeki bilgilerin yeterli olmaması nedeniyle bu konuda kesin bir görüş ortaya koymak kolay olamamaktadır.

Yumurtalık Kistleri ve Tüp Bebek Tedavisi

4 cm’den daha küçük endometrioma varlığında tüp bebek tedavisinin başarı oranlarının etkilenmediği tespit edilmiştir. Örneğin yapılan bir çalışmada her iki yumurtalığında ortalama 2 cm çapında kist olan kadınlar hiç kisti olmayanlarla karşılaştırılmış. Kist olanlarda daha az yumurta gelişse de, her iki grupta da iyi kalitede yumurta ve embriyo geliştiği ve gebelik ile canlı doğum oranlarının birbirine benzer olduğu görülmüş.

Yapılan başka bir çalışmada ise çikolata kisti olan kadınlarda tüp bebek tedavisinde farklı protokoller uygulanarak birbiriyle karşılaştırılmış. GnRH-agonist (uzun) ve antagonist (kısa) protokolleri uygulandığında; yumurtalıklardan elde edilen cevap ve olgun yumurta sayısı agonist protokolde daha iyi olmasına rağmen, klinik gebelik oranları arasında fark bulunamamış.

Yumurtalık Kistlerini Ne Zaman Ameliyat Ediyoruz? Ameliyatın Doğurganlığa Etkisi Var Mı?

Amacımız ve önceliğimiz doğurganlığın korunmasıdır; bu nedenle koruyucu cerrahi tercih edilmektedir.

Çocuk isteyen bir kadında cerrahi tedavi kararı verirken şu kriterlere dikkat ediyoruz:

• Kistin yapısı ve büyüklüğü
• Kadın yaşı
• Yumurtalık rezervi
• Mevcut şikayetlerinin ağırlığı (ağrılı adet, cinsel ilişkide ağrı gibi)
• Gebe kalma süresi (örneğin gebelik hemen mi isteniyor?)
• Önceki cerrahi tedaviler
• Diğer tüp bebek yapılma nedenleri ( Sperm faktörü gibi)

Örneğin endometriozis dışında başka infertilite nedeni olmayan, daha önce ameliyat geçirmemiş ve çocuk sahibi olmak isteyen genç bir kadın cerrahi tedaviden yarar görebilir. Bu durumda bile ameliyattan önce yumurtalık rezervi değerlendirilmeli ve karar buna göre verilmelidir. Ancak ileri yaşlarda, daha önce ameliyat/lar geçirmiş ve yumurtalık rezervi azalmış bir kadında ise direkt tüp bebek tedavisi tercih edilmelidir.
Yapılacak bir ameliyat kararını belirlemede çikolata kistinin büyüklüğü konusunda ise farklı görüşler mevcut: 4 cm’yi sınır değer olarak alan veya 5 cm’nin üzerinde yapılabileceğini düşünen gruplar sözkonusu.

En az 3-4 cm boyutunda endometriomanın ameliyatla çıkarıldığı 152 hasta ameliyat sonrası yeniden incelenmiş; AMH düzeyinde belirgin düşme ve yumurtalık rezervinde (antral folikül sayında ) azalma saptanmış. Cerrahi tedavinin yumurtalık rezervine yaptığı olumsuz etkiler şu durumlarda daha belirgin olmuş:
-Endometrioma boyutunun 4 cm’den daha büyük olması.
– Her iki yumurtalıkta da kistin bulunması.
Bu bulgular ışığında sadece şikayete yol açan çikolata kistlerinin tedavi edilmesi tartışılmaktadır.

Endometriomaya müdahale edilmezse borderline tümör veya kanser gelişme riski oldukça düşüktür (%0.8 oranında). Bu nedenle kistlerin zamanla kansere dönüşmesi veya torsiyon oluşması riski gibi ciddi sorunların görülmesi endişesiyle ameliyatla çıkarılması önerisi artık genç kadınlarda fazla kabul görmemektedir.

Ancak 45 yaş üstü kadınlarda ve özellikle daha önce ameliyat yapılmasına rağmen ardışık olarak çikolata kisti tekrarlıyorsa, kanser riski konusunda dikkatli olunmalıdır.

Kistlerin Çıkarılmasında Kullanılan Cerrahi Teknikler

Hem endometrioma, hem de dermoid kist için ameliyat olarak laparoskopi tercih edilmeli.
Çikolata kistlerinin aspirasyon sonrası tekrarlama riski yüksektir.
Tüp bebek tedavisinden önce çikolata kistinin aspirasyonu veya kistin ameliyatla çıkarılmasının başarıyı arttırmadığı ortaya konmuştur. Her iki grupta da elde edilen yumurta sayıları ve kan östrojen düzeyleri aynı olup, gebelik oranları arasında fark bulunmamıştır. Ancak endometrioma tüp bebek tedavisi sırasında gelişen yumurtaların elde edilmesini güçleştirecek yerleşimde veya boyutta ise, hiçbir şey yapmadan tedaviye başlamak yerine aspirasyonun daha iyi yumurtalık cevabına yol açtığı söylenebilir.
Dermoid kistin iğne ile aspirasyonu kimyasal peritonite yol açabileceği için çok tehlikelidir ve uygulanmaz.
Tekrarlayan endometriomalarda ardışık cerrahi tedavi yerine ethanol ile skleroterapi de alternatif olabilir.
Diğer bir yöntem CO2 lazer vaporizasyonudur.
Endometriomanın çift taraflı olması, daha önce geçirilmiş ameliyatlar veya kadın yaşının 35 yaş üstü olduğu durumlarda ise kist çıkarılması yerine plazma enerji tekniği alternatif olabilir.