Son yıllarda tüp bebek dünyasındaki hızlı gelişme ve yeniliklere rağmen gebelik oranları yükselmekle birlikte, istenilen düzeylere henüz ulaşılamadı. Kaliteli embriyoların transferine rağmen en iyi koşullarda bile gebelik oranları hala %65-70 düzeylerinde; bu da bize rahimin şimdiye kadar düşünülenden daha önemli bir rol oynadığını gösteriyor.

Bir embriyonun rahimde tutunması ile başlayan ve gebeliğe kadar giden süreçte rol oynayan faktörler tam olarak anlaşılabilmiş değil, bu konuda hala birçok bilinmeyen sözkonusu.

Tüp bebek tedavisinin başarısı hem hasta, hem de biz hekimler için çok önemli; çünkü başlanan her tedavinin çiftlere yaptığı fiziksel ve psikolojik etkiler yanında tedavi maliyetlerinin de farkındayız. Bu nedenle tüp bebek tedavilerinde başarıyı arttırmak için yapılan tetkikler arasında endometriumun incelenmesi de ayrı bir önem taşıyor.

Kısırlık sorunu yaşayan kadınların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan rahim filminin (HSG) rahim içindeki sorunları göstermede duyarlılığı yeterli düzeyde değil. Bazı yayınlarda gerek rahim filmi, gerekse ultrason kullanılmasına rağmen küçük sorunların %20-40 gibi yüksek oranlarda tespit edilemediği bildiriliyor.

Rahim iç boşluğunu döşeyen endometrium gebeliğin oluşmasında çok önemli bir etkiye sahip olduğu için, rahim içindeki küçük sorunların bile gebe kalmayı olumsuz etkileyebileceği şüphesi sözkonusu; örneğin küçük bir polip veya submüköz bir miyom, basit bir yapışıklık veya kısmi bir septum gibi. Son yıllarda bu patolojilerin etkilerini anlayabilmek için histeroskopi ile ilgili yapılan araştırmalar da oldukça dikkat çekici.

Histeroskopi çocuk isteyen kadınlarda tüp bebek tedavisinden önce 2 şekilde yarar sağlayabilir:

1. Rahim ağzı ve rahim içindeki olumsuz faktörlerin kolayca değerlendirilmesini sağlar. Bir sorun tespit edildiğinde, embriyo transferinden önce sorunun giderilmesi ile normal bir rahime embriyoların transferi mümkün olur.
2. Ofis histeroskopi sırasında endometrium mekanik olarak uyarıldığı için bu hareketlerin bağışıklık sistemi ve gen ekspresyonlarını değiştirerek embriyonun tutunmasını arttırabileceği de düşünülmektedir.

 

Histeroskopi ile infertil bir kadında ne gibi işlemler yapılır?

• Rahim ağzında darlık veya yapışıklık histeroskopi sırasında yapılan mekanik genişletme ile düzeltilir.
• Rahim ağzı ve rahim içindeki polipler çıkarılır.
• Büyük submüköz miyomlar çıkarılır.
• Rahim içindeki yapışıklıklar kısırlık nedenleri arasındadır. Histeroskopi ile tedavileri sağlanır.
• Septum ve T-şeklindeki rahim gibi anomalilerin histeroskopik tedavisi bir yandan gebe kalma şansını arttırırken, diğer yandan düşükleri de azaltır.Rahim içi geniş septum nedeni ile septum rezeksiyonu yapılan olguların % 38’inde kalıntı septum olduğu ve bu olgularda gebelik hızlarının düşük olabildiği tespit edilmiştir. Bu durum ofis histeroskopi ile görüntülenmeli ve tedavi planlaması yapılmalıdır. Ofis histeroskopi ile bu kalıntının açılması ile gebelik oranlarinin arttığı saptanmıştır.
• Tubal kanulasyon yapılır. Bu tedavide ofis histeroskopi ile rahimden tüplere geçişi sağlayan ostiumlardaki tıkaçların açılması mümkün olur.
• Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan kadınlarda rahimin ayrıntılı incelenmesini sağlayabilir.
• Açıklanamayan infertilitede tanısal laparoskopi yapılması planlanıyorsa, o zaman histeroskopi de birlikte planlanabilir.

İlk kez tüp bebek tedavisi planlanan kadınlara ofis histeroskopi önerilmeli mi?

Kısırlığın nedenlerini araştırmak için yaptığımız incelemeler arasında ofis histeroskopiyi rutin olarak kullanmıyoruz.

Yine ilk kez tüp bebek tedavisine başlanacak kadınlarda da ofis histeroskopi kullanımını öneren yeterli kanıt yoktur.

Bu yıl önemli dergilerden Lancet’de tüp bebek tedavilerinde ofis histeroskopinin rolünü araştıran çalışmalardan birinde ilk kez tüp bebek tedavisi yapılacak kadınlarda tedaviye başlamadan önce histeroskopi yapmanın sonuçlara etkisi incelendi.

Birçok merkezin katıldığı bu çalışmanın sonuçlarına göre ilk kez tüp bebek tedavisi planlanan kadınlarda tedaviden önce yapılan ofis histeroskopi ile rahimde herhangi bir sorunun görülme oranı %11 olarak bildirilmiş ve ofis histeroskopinin canlı doğum oranlarını arttırmadığı tespit edilmiştir.

Bu sonuçlara göre ultrasonda endometriumu normal olan ve ilk kez tüp bebek tedavisine başlanacak kadınlarda ofis histeroskopiye gerek olmadığı ifade edilmektedir. Sonuçlar biraz önce belirttiğim genel yaklaşım ile uyumludur. (Hysteroscopy before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multicentre, randomised controlled trial, Lancet; 2016).

 

Ofis Histeroskopi ve Tekrarlayan Tüp Bebek Başarısızlığı

Son yıllarda bu sorunu yaşayan hastalarda ofis histeroskopi uygulanması yaygınlaşmıştır.

Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında nedenler arasında rutin değerlendirme yöntemleri ile belirlenemeyen endometrial polip, submükoz myom ve rahim içi yapışıklık gibi patolojilerin rol oynayabileceği bildirilmektedir.

Daha önce 2 kez başarısız tüp bebek tedavisi öyküsü olan ve ofis histeroskopide saptanan sorunun giderildiği hastalarda, bir sonraki siklusda gebelik oranlarının iyileştiğini yayınlayan çalışmalar mevcuttur.

Ancak bu yıl yayınlanan geniş kapsamlı bir araştırma sonucunda rahime ilişkin ultrason bulguları normalse, ofis histeroskopinin bu hastalarda sonuçları iyileştirmediği ve histeroskopiye gerek olmayacağı bildirilmiştir. (Hysteroscopy in recurrent in-vitro fertilisation failure (TROPHY): a multicentre, randomised controlled trial, Lancet; 2016)

Görüldüğü gibi bu konuda ofis histeroskopi yapılmasına yönelik farklı araştırma sonuçları ve görüşler mevcut. Son yıllarda kullanılan 3 boyutlu ultasonlarla rahim içinin yeterli şekilde değerlendirilmesi de sözkonusu, ancak her hastanın koşulları birbirinden farklı olduğu için bu konuda da genelleme yapılması doğru olmayacaktır.

İlk kez tüp bebek tedavisi yapılacak kadınlarda ultrason sonuçları normalse histeroskopi anlamlı değilken; en az 2 başarısız denemesi olan kadınlarda önceki öykü, muayene- ultrason bulguları ve denemelerdeki embriyo kaliteleri gözönüne alınarak gerek duyulursa ofis histeroskopi planlanabilir.