Laparoskopi

Endoskopik bir işlem olan laparoskopi ile rahim, tüpler, yumurtalıklar ile pelvis boşluğu gözlenebilmekte; karın içindeki diğer organların değerlendirilmesi de mümkün olmaktadır. Hem kadın hastalıkları, hem de kısırlığın tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılan cerrahi bir işlemdir.
İlk olarak geçen yüzyılın başında kullanılan laparoskopun kadın hastalıklarında kullanımı bir fransız doktor olan Dr Palmer’in öncülüğünde gerçekleşti ve 1947 yılında yayınlandı. Daha sonra alman jinekolog Dr Semm ise modern girişimsel laparoskopinin kurucusu olarak birçok hastalığın bu yöntem ile tedavisini sağladı.
Son yıllarda hem dünyada ve hem de ülkemizde laparoskopik operasyonların sayısında hızlı bir artış meydana geldi.
Bu arada teknolojik gelişmelere paralel olarak robotik asiste laparoskopi ve tek girişli (single port) laparoskopi gibi yeni teknikler de gündemde.
Endoskopi: Vücut boşluklarının veya iç organların özel enstrumanlarla görüntülenmesi işlemidir, herhangi bir sorun saptandığında tedavi imkanı da sağlar. Laparoskopi ve histeroskopi de kadın hastalıklarında kullandığımız endoskopik işlemlerdir.
Laparoskopi nasıl yapılır?
Laparoskopi hastane koşullarında genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Işık kaynağına bağlı ince bir teleskop göbek deliğinden ortalama 1 cm’lik kesi ile karın içine yerleştirilir.
Daha sonra yapılacak işleme göre gerekirse yardımcı aletlerin girebilmesi için karın alt bölgesinde (kasık bölgesi) 3-5mm’lik delikler açılır.
Yardımcı aletler arasında monopolar-bipolar makas, forsepsler, kavrayıcı (grasper), kanamayı durdurmak için koagülatör, klips, aspiratör, sütür (dikiş) materyalleri sayılabilir.
Sisteme eklenen bir kamera tüm işlemin kayıt altına alınmasını sağlar ve monitör ekranı vasıtası ile hekim tarafından izlenerek ameliyat gerçekleştirilir. Kamera sayesinde cerrahın görüş sahası açık ameliyatlara göre daha iyi olmakta ve operasyon daha güvenli yapılmaktadır.
Laparoskopinin avantajları nelerdir?
Kapalı ameliyat olarak adlandırılan laparoskopi karın açılmadığı için laparotomiye göre güvenli, daha ekonomik ve iyileşmesi daha hızlı bir yöntemdir.
Hasta genellikle aynı gün içinde taburcu olur; günlük yaşama ve çalışıyorsa işine daha kısa sürede döner. Bu nedenle ‘günübirlik (outpatient) cerrahi’ tanımı içinde yer alır.
Ciltte kesi az olacağı için ağrı daha az olur ve kozmetik açıdan daha çok tercih edilir. Bu şekilde karın duvarı enfeksiyonları da açık ameliyatlara göre daha az görülmektedir.
Diğer bir avantajı ameliyatta kanamanın daha az olmasıdır, bu nedenle anemi daha az saptanır.
En sık endometriozis, dış gebelik tedavileri ve yumurtalık kistlerinin çıkarılmasında tercih edilmektedir.
Laparoskopi 2 şekilde uygulanabilir:
– Tanısal
– Operatif (girişimsel)
Tanısal Laparoskopi hangi durumlarda yapılır?
Şüphelenilen jinekolojik sorunların tanılarının tam olarak konabilmesi veya nedenlerinin araştırılması amacıyla yapılır:
- İnfertilite (kısırlık) nedenlerinin araştırılması
Laparoskopi ile tüplerin açık olup olmadığı, varsa tüplerin çevre dokulara olan yapışıklıkları ve karın içindeki diğer yapışıklıklar ile endometriozis teşhis edilebilir.
İnfertilite nedeniyle tanısal laparoskopi yapılan kadınlarda en sık tespit edilen bulgular endometriozis ve tüplerdeki değişiklikler olmaktadır.
Tüplerin değerlendirilmesi için rahim ağzından geçilerek bir kanül yardımıyla boya maddesi (en sık metilen mavisi) verilir.
Tüplerin etrafındaki yapışıklıklar açılarak veya fimbriya adı verilen tüpün uç kısmı serbestleştirilerek (fimbriyoplasti) doğal şekline tekrar döndürüldüğünde, kadının doğal yolla gebe kalması mümkün olabilir.
Son yıllarda gelişmiş diğer tanı araçlarının kullanılması nedeniyle tanısal laparoskopi uygulaması artık daha az yapılmaktadır.
- Kadın hastalıkları ile ilgili olarak akut ya da kronik ağrıların nedeninin anlaşılması
Kronik pelvik ağrı pelvisde aralıklı veya sürekli ağrı hissedilmesidir, ağrı bazen de siklik olabilir. En az 6 ay devam eden ve ilaç kullanmayı gerektiren bu sorunun kadınlarda görülme sıklığı %12-29 arasındadır.
Kronik pelvik ağrı nedeniyle laparoskopi yapılan kadınların ortalama yarısında herhangi bir bulgu saptanmazken, diğerlerinde en sık endometriozis ve yapışıklıklar ile karşılaşılmaktadır.
- Dış gebelik (Ektopik gebelik) şüphesi
Endometriozis olgularında laparoskopi tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu sırada hastalığın evrelendirilmesi de mümkün olmaktadır.
- Pelvik enflamatuar hastalık veya genital tüberküloz gibi ciddi enfeksiyon hastalıklarının tanısı
- Pelvik tümör şüphesi
- Yumurtalıklarda torsiyon şüphesi
- Rahimin doğumsal anomalilerinin (konjenital uterin anomaliler) tanısı
Uterus bikornus, uterus didelfis gibi
Bu arada tanısı konan herhangi bir sorunun tedavisi de yine laparoskopi ile aynı anda yapılmaktadır.
Operatif (girişimsel) Laparoskopi hangi durumlarda yapılır?
**Hidrosalpenks
Doğal bir gebeliğin oluşmasında sağlıklı tüplerin varlığı büyük öneme sahiptir. Tüplerin yapısının bozularak uçlarının kapanması tüp içinde oluşan fizyolojik sıvı üretimininin karın boşluğuna akmasını engeller. Bu durumda tüplerin içleri sıvı ile dolar ve şişer. Ultrasonografi ile de tanımlanabilecek boyuta gelen bu tüplere hidrosalpenks adı verilir.
Bu durum kısırlığa yol açabilir. Ayrıca dış gebelik gibi kadın hayatını tehdit edebilen ciddi sorunlara neden olabilir. Diğer önemli bir konu da tüplerde biriken sıvının rahim içine akarak embriyonun tutunmasına engel olmasıdır.
Hidrosalpenks tanısı konduğunda tüpler laparoskopi ile çıkarılır. İleri derecede yapışıklıklar nedeniyle bu işlem yapılamazsa, kornual blokaj yapılarak rahim ile tüpün bağlantısı kesilir.
**Dış gebelik (Ektopik gebelik)
Dış gebelik, tüp içinde sperm ile döllenen yumurtanın rahim içine ulaşamaması ve bu nedenle oluşan gebeliğin rahim boşluğu dışında devam etmesidir.
Dış gebelik en sık tüplerde olmaktadır. Tanı konduktan sonra 2 şekilde tedavi edilebilir:
-İlaç tedavisi (Methotreksat)
-Cerrahi tedavi
Laparoskopik tedavi uygun görülürse tüp değerlendirilerek ya tamamen veya kısmen çıkarılır veya salpingotomi/salpingostomi ile dış gebelik ürünü çıkarılarak tüp yerinde bırakılır.
Ameliyat sırasında hangi cerrahi tedavinin uygun olacağına tüpün durumuna göre karar verilir.
**Endometriozis tedavisi
Laparoskopi endometriozis tanı ve tedavisinde çok sık olarak kullanılmaktadır. Endometriozis rahim içini döşeyen endometrial hücrelerin rahim dışında yerleşmesi ile ortaya çıkar. Hastalık en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları (endometrioma-çikolata kisti) tutar. Her ay adet döneminde endometrium dışarı kanama ile atılırken, endometriozis ve endometrioma kistinde bu mümkün olmaz ve süreç her ay devam ederek sorun ilerler.
Ayrıca yerleştiği bölgeye-organa bağlı olarak ağrılı lezyonlara neden olabilir. Tüpler, yumurtalıklar, rahim ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık ve kitle şikayetlerine yol açabilir.
Endometriozis odakları çıkarılarak hem kısırlığın tedavisi, hem de ağrıların giderilmesi sağlanmış olur.
Endometriozis malesef tekrarlama riski olan bir hastalıktır. Bu nedenle kadınlara bu hastalık ve riskleri ayrıntılı olarak anlatılmalı ve çocuk sahibi olmak için karşılaşabilecekleri sorunlar hakkında bilgi verilmelidir.
Laparoskopik endometriozis cerrahisini takiben çiftlerde 6 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşması beklenir.
Endometrioma
Endometriomanın laparoskopik olarak çıkarılması, bu hastalık nedeniyle infertilite sorunu yaşayan kadınlarda gebelik şansını arttırmaktadır.
Endometriozis yumurtalıklarda sebep olduğu çikolata kistleri ile yumurtalık rezervinde azalmaya neden olabilir. Bu kistlerin kapsülü çıkarılırken yapılan cerrahi sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar görmemesi için yoğun dikkat gösterilmektedir; buna rağmen yumurtalık rezervinde azalma olasılığı vardır.
Bu nedenle son yıllarda özellikle kistleri tekrarlayan hastalarda tekrar cerrahiden ziyade, çocuk isteği varsa tüp bebek tedavisi tercih edilmektedir. Ancak ciddi ağrı yakınması sözkonusu ise cerrahinin tekrarı yine tek seçenek olacaktır.
**Miyomektomi (Miyom çıkarılması)
Üreme çağındaki kadınların ortalama %20-25’inde saptadığımız miyomlar iyi huylu rahim tümörleridir. 40 yaşın üzerindeki kadınlarda görülme oranı ise %30-40 arasındadır.
İnfertil kadınların %5-10’unda miyom saptanmakta, ancak diğer infertilite nedenleri dışlandığında sadece miyoma bağlı gebe kalamama oranı %1-3 olarak bildirilmektedir.
Miyomlar rahimde yerleştikleri yere göre kadın doğurganlığını olumsuz etkileyebilirler: Örneğin embriyonun yerleştiği rahim iç zarına, yani ‘endometrium’a yakın olan ve baskı yaparak buradaki boşluğu daraltan submüköz miyomlar infertilite ve gebelik kayıplarında en önemli ve riskli grubu oluşturur. Bu miyomlar tüp bebek tedavisinde başarı oranlarını da olumsuz etkileyebilir.
Rahim duvarında orta bölgede yerleşen ve boyutları 5 cm’ yi geçen büyük intramural miyomların da tüp bebek tedavisinde başarıyı olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir.
Operasyon kararı miyomların rahimde yerleştikleri yere, büyüklüklerine ve sayılarına göre karar verilmektedir. Gebeliğe negatif etki edebilecek submüköz miyomlar histeroskopik olarak, intramural miyomlar ise laparoskopik olarak çıkarılmalıdır.
**Dermoid kist (Matür kistik teratom)
Dermoid kist farklı doku tiplerini birarada içeren iyi huylu yumurtalık tümörüdür. Kist içinde yağ, kıl, diş, kıkırdak, sinir ve kas dokusu bulunabilir. Genellikle şikayete yol açmaz ve rutin jinekolojik muayene sırasında farkedilir, ancak bazen torsiyone olarak yoğun ağrıya neden olabilir.
Her iki yumurtalıkta da olma olasılığı %10-15 civarındadır, bu nedenle operasyon sırasında diğer yumurtalık da kontrol edilir.
Dermoid kistlerin %1-2 oranında kötü huylu olma olasılığı vardır, genellikle 40 yaşın üzerindeki kadınlarda görülür.
Büyümüş olan dermoid kistler laparoskopik olarak çıkarılmalıdır.
Torsiyon, yumurtalığın tüp ile beraber kendi ekseni etrafında dönmesi ve bunun sonucunda kanlanmasının bozulmasıdır.
**Diğer yumurtalık kistlerinin çıkarılması
**Yapışıklıkların açılması (Adezyolizis)
Karın veya pelvisdeki yapışıklıklar geçirilmiş bir enfeksiyon veya ameliyat, endometriozis veya appendiksin delinmesi nedeniyle oluşabilir.
Tüp ve yumurtalığın ilişkisini bozarak kısırlığa yol açabilir veya kronik pelvik ağrı yapabilir. Yapışıklıkların çok yoğun olduğu durumlarda bu yapışıklıklar açılsa da ameliyat sonrası hızla tekrar oluşabildiği için gerek kısırlık, gerekse kronik ağrıların tedavisinde yararı kısıtlıdır.
**Over torsiyonu
Kist veya tüp bebek tedavisinde yapılan hiperstimülasyon tedavisi nedeniyle büyüyen bir yumurtalığın kendi ekseni etrafında dönmesi ile oluşur. Bu durumda kan akımı bozulduğu için acil bir sorun olup, cerrahi olarak over eski durumuna getirilir ve kan akımı yeniden sağlanır.
**Tüplerin bağlanması
Çocuk sayısını tamamlayan ve artık yeni bir gebelik istemeyen kadınlarda tüplerin kalıcı olarak kapatılması amacıyla yapılır.
**Yumurtalığın çıkarılması
**Histerektomi (Rahimin alınması)
Histerektomi vajinal, abdominal yani karın açılarak, laparoskopik asiste, laparoskopik subtotal veya laparoskopik total olarak yapılabilir.
Ameliyatın ne şekilde yapılacağına hastanın koşullarına ve ilave sorunlarına göre karar verilir; örneğin rahim sarkması durumunda tercih edilen ameliyat vajinal histerektomi olmaktadır (rahimin vajinadan çıkarılması).
Beraberinde yumurtalıklarında da sorun olan hastalarda ise laparoskopinin eşlik ettiği vajinal yöntem planlanabilir; burada rahimin bir kısmı laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal yoldan çıkarılmaktadır.
**Kanser cerrahisi
**Ürojinekolojik ameliyatlar
Laparoskopinin acil sorunların tedavisinde yeri var mı?
Evet, birçok acil tedavi gerektiren sorun laparoskopik olarak tedavi edilebilir, örneğin:
- Akut pelvik ağrı
- Pelvik inflamatuar hastalık tanı ve tedavisi
- Over torsiyonu
- Dış gebeliğin yırtılması (rüptür)
- Hemorajik kistte yırtılma
- Rahim içi araç takılırken veya histeroskopi sırasında rahimin delinmesi
Hangi durumlar operatif laparoskopiyi riskli duruma getirir?
- İleri yaş Bu yaşlarda mevcut kalp- damar hastalıkları gibi sağlık sorunları mevcutsa, ameliyat öncesi dikkatli bir hazırlık yapılması uygun olacaktır. Operasyon sırasında vücut ısısının düşmesi yani hipotermi de kalp sorunlarını ağırlaştırabilir, vücut ısısının stabil olmasına da özen gösterilir.
- Daha önce geçirilmiş karın içi ameliyat öyküsü Geçirilmiş ameliyata bağlı omentum ve barsaklar karın ön duvarına yapışmış olabilir. Cerrahi enstrumanların karın içine yerleştirilmesi sırasında istenmeyen organ yaralanmalarına karşı dikkatli olmak gerekecektir.
- İleri evre endometriozis, geçirilmiş pelvik enfeksiyon veya kronik barsak hastalıkları nedeniyle karın içinde yoğun yapışıklıklar olması veya normal anatominin bozulması ameliyatı zorlaştırabilir. Bu konuda hastaya riskler ve operasyon süresinin uzayabileceği yönünde bilgi verilir.
- Akciğer hastalıkları ve/veya kalp hastalıkları Laparoskopi sırasında baş aşağı pozisyon kullanıldığından ağır solunum veya kalp problemleri olanlarda endoskopi tercih edilmeyebilir.
- Obezite Özellikle koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve diyabet gibi ciddi sağlık sorunlarının eklendiği ve boy-kilo indeksi 30 kg/m2’nin üzerinde olan kadınlarda ameliyat öncesi ön hazırlıklar yapılır. Laparoskopide de özel yöntemler uygulanır.
Laparoskopi sırasında ve sonrasında hangi sorunlar gelişebilir?
*Verilen gazın batın boşluğuna değil de cilt altına verilmesi sonucu gelişen amfizem
*Karın boşluğunu şişirmek için kullanılan CO2 gazına bağlı olarak diaframda oluşan irritasyon nefes alıp verirken göğüs ve sağ omuzda ağrıya neden olabilir. Bu yan etki 1-2 gün içinde kendiliğinden kaybolmaktadır. Gerekirse bu dönemde ağrı kesici ilaçlar kullanılabilir.
*İdrar yakınmaları
*Tüm cerrahi operasyonlar için sözkonusu olan enfeksiyon, kanama, pıhtılaşma problemleri
*Komşu organ yaralanmaları (Barsak, mesane, damar gibi)
Ciddi komplikasyon riski oldukça düşüktür.