‘Endometriozis’ rahim içi zarı olarak da adlandırdığımız endometrial dokunun rahim dışında,  hiç olmaması gereken  organlarda  yerleşmesine verilen isimdir. Kadınlarda oldukça sık rastlanır, örneğin hiçbir şikayeti olmayan üreme çağındaki bir kadında %10’a varan oranlarda saptanabilmektedir. Açıklanamayan infertilitede ise oran %30’a ulaşmaktadır.

‘Endometrioma’ (çikolata kisti) ise endometrial dokunun  over yani yumurtalıklarda   büyüyerek kitle oluşturmasına denmektedir. Bunun yanısıra endometriozis  karın iç zarı (periton), tüpler, rahimi destekleyen bağlar ve barsak ile idrar torbası gibi yakın organlarda görülebilmektedir. Ayrıca meme, safra kesesi, böbrek gibi uzak organlarda da tespit edilmiştir.

Herhangi bir nedenle tüp bebek tedavisi yapılan kadınların %10-25’inde endometriozis tanısı konmakta ve bu kadınların ortalama %17-44’ünde de çikolata kisti gözlenmektedir.

Farklı teoriler ileri sürülmekle birlikte, bu ilginç hastalığın kesin nedeni  henüz bilinmemektedir. Endometriozis tanısı konan kadınların birinci derece akrabalarında da aynı hastalığın olması genetik eğilimin olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca immün sisteme ilişkin fonksiyon bozuklukları da sorumlu olabilir.

Endometriozis neden infertiliteye yol açar?

• Endometriozis karın içinde yapışıklıklara yol açarak,  pelvik anatomiyi bozabilir ve yumurtanın çatlamasını, tüpe alınmasını veya tüp içindeki  hareketini bozabilir.
• Endometriozis olan kadınlarda periton sıvısı artabilir ve bu sıvı yumurta ve tüp ilişkisini, sperm ve embriyo fonksiyonlarını  olumsuz etkileyebilir. Kötü yumurta ve embriyo kalitesi infertiliteye yol açabilir.
• Endometriumda embriyonun yerleşmesini bozabilecek bazı antikor (IgG,IgA)  ve otoantikorların artması ve bu süreçte rol oynayan ‘integrin’ adlı molekülün yetersiz salgılanması sorumlu olabilir.
• Luteal faz defektine yol açabilir.

 

Endometriozis tanısı nasıl konur?

Endometriozis tanısında iyi bir öykü ve muayene çok yararlı olacaktır. Öyküde kronik pelvik ağrı, ağrılı adet görme, cinsel ilişkinin ağrılı olması gibi şikayetlerle birlikte  birinci  derece akrabalarda benzer şikayetlerin olması önem taşır. Jinekolojik muayenede overlerde kitle, endometriozis nodüllerinin elle hissedilmesi,  rahimi tespit eden bağlardan biri olan uterosakral ligamentin kalınlaşması ve hassasiyeti önemlidir, ancak kesin tanı ‘cerrahi‘ olarak konur. Cerrahi yöntem ise hem kapalı (laparoskopi), hem de  açık  (laparatomi) olarak uygulanabilir.  Ultrasonografi ile   çikolata kistinin görülmesi de, tanıyı neredeyse tümüyle doğru bir şekilde koymamızı sağlamaktadır.

Endometriozis tanısında özellikle laparoskopi, cerrahi operasyon olarak tercih edilmektedir. Operasyon sırasında bu hastalığın ağırlık durumu ‘cerrahi evreleme’ yapılarak anlaşılmaktadır. Bulgular hafifden ağıra doğru evre 1 ile 4 arasında sınıflanabilir. Bu sınıflama sistemi tedavide yaklaşım için önemli olmakta, ancak kadının gebe kalma potansiyelini ise göstermemektedir.

İnfertilite ve endometriozis tedavisi:

• Endometriozisi baskılayan ilaç  tedavileri;
• Cerrahi tedavi;
• Yumurtalıkları geliştirecek ilaç kullanımı;
• Aşılama;
• Tüp bebek tedavileri

tek başlarına veya birlikte kullanılabilir. En uygun tedaviye kararı verebilmek için kadın yaşı, infertilite süresi, pelvik ağrı öyküsü, daha önce geçirdiği operasyonlar,  infertilite için yapılan önceki tedaviler  ve muayene bulguları dikkate alınmalıdır.

Medikal yani ilaç tedavisi olarak birçok alternatif sözkonusudur: Danazol, gonadotropin salgılatıcı hormon analogları (GnRH-a), progesteron, kombine östrojen ve progesteron tedavileri. Hafif bulguların olduğu evre I-II endometriozisde ilaç tedavisi,  gebelik şansını arttırmadığı için tercih edilmemektedir.

Cerrahi tedavide sık olarak başvurulan laparoskopi operasyonunda tüm endometriozis odakları güvenli bir şekilde yakılmalı veya çıkarılmalıdır. Genç kadınlarda ameliyattan sonra doğal gebelik şansı için bir süre beklenebilir. Alternatif olarak ise yumurtalıkları uyaran düşük dozda hormon ilacı vererek aşılama yapılabilir. Kadın yaşı 35’in üzerindeyse ise beklemek yerine aşılama veya direkt tüp bebek tedavisi de planlanabilir. Ayrıca ileri evre endometriozis olan ve daha önce bir veya daha fazla laparoskopi veya laparotomi ameliyatı geçiren kadınlara direkt tüp bebek tedavisi yapılması uygun yaklaşım olacaktır. Endometriozise bağlı infertilitede tüp bebek tedavisi  başarı ile uygulanmaktadır.

Cerrahi tedavi ile endometriosis odaklarının ortadan kaldırılması, özellikle ileri evre endometriozis (evre III-IV)  olgularında  gebelik olasılığını arttırabilir. Cerrahi tedavi ile birlikte GnRH-agonistleri  de kullanılabilmektedir.

Tüp bebek tedavisi planlanan ve yumurtalığında  çikolata kisti olan infertil bir kadında  kistin boyutu tedavi seçimini etkilemektedir. Örneğin endometrioma boyutu 3-5 cm arasında ise, tüp bebek tedavisinden önce birkaç ay ardışık GnRH-agonistleri kullanılabilir. Ancak endometrioma 5cm ve daha büyükse, tüp bebek tedavisine başlamadan önce öncelikle operasyon yapılarak kistin çıkarılması önerilmektedir. Bu kistlerin çıkarılması ile düşük oranda olsa bile yumurtalık   rezervinin azalabileceği konusunda hasta ameliyat öncesi bilgilendirilmelidir.